申請書一覧

一覧

保険証・適用に関する書式
 給付・請求に関する書式
 保健事業に関する書式
 事業所担当者に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険　賞与不支給報告書	記入例
健康保険　被保険者氏名変更（訂正）届　入力方法	記入例
住所変更届（居住住所）	記入例
健康保険　被保険者生年月日訂正届	記入例
住民票住所届	記入例
健康保険　遠隔地〔別居〕開始・終了届健康保険　遠隔地〔別居〕開始・終了届	記入例（開始）記入例（終了）
健康保険被保険者証　再交付申請書健康保険被保険者証　再交付申請書	記入例（滅失・被保険者）記入例（滅失・被扶養者）記入例（き損）
健康保険高齢受給者証　再交付申請書
健康保険被保険者証　回収不能届出書健康保険被保険者証　回収不能届出書	記入例
健康保険　被扶養者現況届健康保険　被扶養者現況届	記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届
健康保険任意継続被保険者　資格（取得）申出書健康保険任意継続被保険者　資格（取得）申出書	記入例
健康保険任意継続被保険者　資格（喪失）申出書健康保険任意継続被保険者　資格（喪失）申出書	記入例
※　健康保険任意継続被保険者の資格を取得される方・取得された方へ ※　健康保険任意継続被保険者の資格を取得される方・取得された方へ
健康保険任意継続被保険者　各種（変更・訂正）届健康保険任意継続被保険者　各種（変更・訂正）届
介護保険適用除外等(該当・非該当）届介護保険適用除外等(該当・非該当）届
後期高齢者医療制度　障害認定［該当・不該当］届後期高齢者医療制度　障害認定［該当・不該当］届	記入例
健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
個人番号届（被保険者用）個人番号届（家族用）	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
電子媒体届書総括票
健康保険　被保険者区分変更届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例（治療用装具の場合）記入例（他保険使用の場合）記入例（保険証不携帯の場合）記入例（海外療養費の場合）
領収（診療）明細書
診療内容明細書（医科・歯科共通）翻訳
領収明細書（医科）領収明細書（歯科）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）往療状況確認表
A3 傷病手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書	記入例（被保険者埋葬料請求の場合）記入例（被保険者埋葬費請求の場合）記入例（家族埋葬料請求の場合）
移送承認申請書	記入例
移送費支給申請書	記入例
健康保険　限度額適用認定申請書健康保険　限度額適用認定申請書	記入例（被保険者の場合）記入例（被扶養者の場合）記入例（再交付の場合）
健康保険　限度額適用認定証返納不能届出書健康保険　限度額適用認定証返納不能届出書	記入例
健康保険　食事療養標準負担額差額支給申請書健康保険　食事療養標準負担額差額支給申請書
健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例（支給申請）記入例（支給申請兼証明書交付申請）
給付金等振込送金依頼書給付金等振込送金依頼書
給付金等振込送金変更届給付金等振込送金変更届

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック補助利用申込書人間ドック補助利用申込書
特定健診（特定健康診査）申込書特定健診（特定健康診査）申込書
レディース健診申込書レディース健診申込書	記入例
保健事業補助金等支給申請書≪個人≫ 保健事業補助金等支給申請書≪個人≫	記入例（定期健康診断補助の場合）記入例（消化器検診補助の場合）記入例（人間ドック補助の場合）記入例（予防接種補助の場合）記入例（自治体がん検診補助の場合）記入例（ウォーキング大会等参加費補助の場合）
質問票
医療費通知書発行依頼書

事業所担当者に関する書式

書式	記入例
健康保険　事業主関係変更届健康保険　事業主関係変更届	記入例（事業主の変更の場合）記入例（事業主の氏名変更の場合）記入例（事業主の住所変更の場合）記入例（事業主代理人の選任・解任の場合）記入例（事業所の名称変更の場合）記入例（事業所の所在地変更の場合）記入例（会社法人等番号の変更）記入例（法人番号の変更）記入例（事業の種類の変更）
保険料預金口座（振替・変更）申請書・振替辞退通知書保険料預金口座（振替・変更）申請書・振替辞退通知書	記入例
給付金等振込送金依頼書【事業所】給付金等振込送金依頼書【事業所】
健康保険業務の手続き及び受領に関する「同意・委任・受領」整理簿[見本] 健康保険業務の手続き及び受領に関する「同意・委任・受領」整理簿[見本]
人間ドック補助利用申込書人間ドック補助利用申込書
保健事業補助金等支給申請書【事業所】保健事業補助金等支給申請書【事業所】	記入例（定期健康診断補助の場合）記入例（消化器検診補助の場合）記入例（人間ドック補助の場合）記入例（予防接種補助の場合）記入例（自治体がん検診補助の場合）記入例（ウォーキング大会等参加費補助の場合）記入例（特定保健指導の場合）
医療費助成連絡表【事業所】

ページ先頭へ戻る

書式	記入例
健康保険　事業主関係変更届健康保険　事業主関係変更届	記入例（事業主の変更の場合）記入例（事業主の氏名変更の場合）記入例（事業主の住所変更の場合）記入例（事業主代理人の選任・解任の場合）記入例（事業所の名称変更の場合）記入例（事業所の所在地変更の場合）記入例（会社法人等番号の変更）記入例（法人番号の変更）記入例（事業の種類の変更）
保険料預金口座（振替・変更）申請書・振替辞退通知書保険料預金口座（振替・変更）申請書・振替辞退通知書	記入例
給付金等振込送金依頼書【事業所】給付金等振込送金依頼書【事業所】
健康保険業務の手続き及び受領に関する「同意・委任・受領」整理簿[見本] 健康保険業務の手続き及び受領に関する「同意・委任・受領」整理簿[見本]
人間ドック補助利用申込書人間ドック補助利用申込書
保健事業補助金等支給申請書【事業所】保健事業補助金等支給申請書【事業所】	記入例（定期健康診断補助の場合）記入例（消化器検診補助の場合）記入例（人間ドック補助の場合）記入例（予防接種補助の場合）記入例（自治体がん検診補助の場合）記入例（ウォーキング大会等参加費補助の場合）記入例（特定保健指導の場合）
医療費助成連絡表【事業所】